تشخیص و درمان توبروس اسکلروزیس

توبر اسکلروزیس یک اختلال ژنتیکی نادر و ارث پذیر است که بر چند قسمت بدن تاثیر می‌گذارد (چند سیستمی) و علائمش به طور معمول طی مدت کوتاهی پس از تولد آشکار می‌شود. این اختلال می‌تواند طیف وسیعی از علائم و نشانه‌های بالقوه را ایجاد کند و با تشکیل تومورهای خوش خیم (غیر سرطانی) که به آن‌ها “هامارتوم” (hamartomas) نیز گفته می‌شود در سیستم‌های مختلف اندام بدن همراه است. مجله پزشکی آزمایشگاه ژنتیک سیتوژنوم تهران در این مقاله قصد دارد در مورد تشخیص و درمان توبروس اسکلروزیس اطلاعات کاملی را بر اساس آخرین پژوهش‌های علمی ارائه دهد؛ لطفا تا پایان ما را همراهی کنید.

غده‌های توبروس اسکلروزیس یا هامارتوم چه هستند؟

هامارتوم یک اصطلاح کلی برای توصیف تومور یا رشدهای تومور مانندی است که بدخیم به حساب نمی‌آیند. این تومور یا غده‌ها معمولاً متاستاز نمی‌دهند؛ یعنی به سایر نواحی بدن سرایت نکرده و اندام‌های مجاور را درگیر نمی‌کنند. با این حال، این رشد غیر طبیعی می‌تواند افزایش یابد و به سیستمِ اندام آسیب دیده آسیب برساند. تعداد، اندازه و محل خاص این تومورهای غیرطبیعی در افراد مبتلا به توبر اسکلروزیس می‌تواند بسیار متفاوت باشد، در نتیجه شدت اختلال در بین مبتلایان نیز می‌تواند بسیار متفاوت باشد.

توبروس اسکلروزیس چگونه تشخیص داده می شود؟

بسته به علائم و نشانه‌های کودک شما، ممکن است لازم باشد توسط چندین متخصص مختلف مانند پزشکان آموزش دیده برای درمان مشکلات مغز (نورولوژیست)، قلب (متخصص قلب)، چشم (چشم پزشک)، پوست (متخصص پوست)، کلیه ها (نفرولوژیست)، متخصص ژنتیک و سایر متخصصان مورد ارزیابی قرار گیرد. این پزشکان یک معاینه فیزیکی بر روی فرد مشکوک انجام می‌دهند، علائم و سابقه خانوادگی را مورد بحث قرار داده و به دنبال رشد توموری (تومورهای خوش خیم) که معمولاً با اسکلروز توبروس همراه هستند (از طریق معاینه بالینی و آزمایشات مختلف) می‌گردند. راهکارهای تشخیص توبر اسکلروزیس به شرح زیر هستند:

• معاینه فیزیکی: تشخیص توبروس اسکلروزیس در وهله اول بر اساس شناسایی علائم مشخصه، شرح حال دقیق بیمار و خانواده، ارزیابی بالینی کامل است. برای مثال، وجود لکه ‌های هیپو پیگمانته روی پوست که گاهی همراه با تشنج یا اوتیسم اتفاق می‌افتد سرنخ‌های تشخیصی اسکلروز توبروس است. معیارهای تشخیصی بالینی برای توبروس اسکلروزیس اخیرا در مقالات معتبر به روز شده است.
• ارزیابی تشنج: اگر کودک شما تشنج داشته است، آزمایشات تشخیصی احتمالاً شامل الکتروانسفالوگرام خواهد بود. این آزمایش فعالیت الکتریکی مغز را ثبت می‌کند و می‌تواند به تشخیص دقیق علت تشنج کودک شما کمک کند.
• ارزیابی مغز، ریه، کلیه و کبد برای یافتن تومور: آزمایشاتی شامل اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) برای ارزیابی وجود تومورها یا سایر درگیری ‌های مغزی هستند. MRI همچنین می‌تواند برای ارزیابی کلیه‌ها یا کبد از نظر وجود تومور استفاده شود و برای ارزیابی ریه‌ها می‌توان از سی تی اسکن با وضوح بالا استفاده نمود. در طول سی تی اسکن، از کامپیوتر و اشعه ایکس برای ایجاد فیلمی استفاده می‌شود که تصاویر مقطعی از ساختارهای بافتی خاص را نشان می‌دهد. MRI از یک میدان مغناطیسی و امواج رادیویی برای تولید تصاویر مقطعی از اندام‌ها و بافت‌های بدن استفاده می‌کند.
• اکوکاردیوگرام و الکتروکاردیوگرام (EKG): اکوکاردیوگرام و الکتروکاردیوگرام می‌توانند برای ارزیابی وجود رابدومیوم قلب استفاده شوند. در طول اکوکاردیوگرام، امواج صوتی به سمت قلب هدایت می‌شوند و پزشکان را قادر می‌سازد تا عملکرد و حرکت قلب را مطالعه کنند. الکتروکاردیوگرام تکانه‌های الکتریکی قلب (پالس قلب) را ثبت می‌کند و می‌تواند الگوهای الکتریکی غیر طبیعی ریتم قلب را نشان دهد.
• سونوگرافی: این آزمایش از امواج صوتی با فرکانس بالا برای ایجاد تصاویری از برخی قسمت‌های بدن مانند کلیه ها استفاده می کند و می‌تواند تغییرات بافتی را به همراه وجود یا عدم وجود تومور نشان دهد.
• معاینه چشم: برای بررسی داخل چشم از جمله شبکیه، از یک عدسی سبک و ذره بین توسط متخصصین چشم استفاده می شود.
• ارزیابی کاهش رشد یا بررسی روانپزشکی: در صورت نیاز بر اساس غربالگری معمول، ارزیابی با روانپزشک، روانشناس یا سایر ارائه دهندگان سلامت روان می‌تواند ناتوانی‌های رشدی یا ذهنی، مشکلات آموزشی یا اجتماعی، یا اختلالات رفتاری یا عاطفی را شناسایی کند.
• غربالگری و آزمایش ژنتیکی: اگر کودکی مبتلا به توبروسکلروزیس بدون سابقه خانوادگی این بیماری تشخیص داده شود، هر دو والدین وی ممکن است لازم باشد غربالگری برای توبروس اسکلروزیس را انجام بدهند. علت این امر، درک خطر ابتلای دیگر فرزندان خانواده به توبروس اسکلروزیس در آینده است.
• مشاوره ژنتیک: افراد مبتلا به توبروس اسکلروزیس لازم است که قبل از باروری خود، انجام مشاوره ژنتیک را در نظر بگیرند تا خطر انتقال این بیماری را بشناسند و گزینه‌های باروری سالم را از مشاور ژنتیک دریافت نمایند کنند.

علائم و نشانه های توبروس اسکلروزیس

آیا توبروس اسکلروزیس درمان می‌شود؟

متاسفانه در حال حاضر هیچ راهکار قطعی برای درمان توبروس اسکلروزیس وجود ندارد، با این حال برخی درمان‌های حمایتی برای کنترل و مدیریت علائم خاص وجود دارند که در ادامه به بررسی آن‌ها می‌پردازیم.

• درمان های توانبخشی: مداخله پزشکی برای اطمینان از اینکه کودکان مبتلا به حداکثر پتانسیل رشدی خود می‌رسند مهم است. به همین دلیل مهم است که کودکان مبتلا از کار درمانی، فیزیوتراپی و گفتار درمانی بهره‌مند شوند. در حالت کلی روش‌های مختلف توانبخشی و رفتار درمانی می‌تواند برای آن‌ها مفید باشد. ضروری است که درمان‌ها در طول سال برای ارتقای توسعه مهارت های جدید و جلوگیری از پسرفت ادامه یابند. خدمات دیگر توانبخشی پزشکی، اجتماعی و یا حرفه‌ای از جمله آموزش‌های درمانی ویژه ممکن است ضروری باشد. همچنین حمایت روانی اجتماعی نیز برای کل خانواده فرد مبتلا الزامی است.
• دارو درمانی برای کنترل تشنج ها: برای کنترل تشنج ممکن است داروهای ضد تشنج (Anti seizure) تجویز شود. داروی خاصی که برای فرد تجویز می‌شود به عوامل مختلفی از جمله نوع تشنج، سن فرد مبتلا، سایر سیستم های بدن که تحت تاثیر قرار گرفته‌اند و شدت علائم بستگی دارد. داروهای ضد تشنج معمولی که ممکن است تجویز شوند عبارتند از: فنوباربیتال، دیلانتین (فنی توئین)، کلونوپین (کلونازپام)، دپاکن/دپاکوت (والپروئیک اسید/ دیوالپروکس سدیم)، تگرتول (کاربامازپین)، تری لپتال (اکسکاربازپین)، توپاماکس (توپیرامیکتالامات) زونگران (زونیسماید)، ویمپات (لاکوزامید)، بانزل (روفینامید)، اونفی (کلوبازام) و … همه این ضد تشنج ها دارای عوارض جانبی بالقوه هستند و نیاز به نظارت دقیق توسط پزشک دارند. دو دارو توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) به طور خاص برای درمان تشنج‌های مرتبط با توبروس اسکلروزیس تایید شده است. این سازمان داروی Afinitor (اورولیموس) را برای درمان تشنج در بیماران بزرگسال و کودکان 2 ساله و بالاتر مبتلا به توبروسکلروزیس در سال 2018 و اپیدیولکس (کانابیدیول) را برای بیماران یک ساله و بالاتر در سال 2020 تأیید کرد.
• دارو برای کنترل اسپاسم: داروی سابریل (ویگاباترین) در سال 2009 توسط FDA برای درمان اسپاسم نوزادی در کودکان 1 ماهه تا 2 ساله تایید شد. درمان کودکان مبتلا به توبروسکلروزیس و اسپاسم نوزادان با ویگاباترین موثر بوده است. FDA همچنین هورمون آدرنوکورتیکوتروفیک یا ACTH (ژل آکتار) را برای درمان اسپاسم نوزادان تأیید کرده است. این دارو همچنین برای درمان نوزادان مبتلا به توبروسکلروزیس استفاده شده است. این داروها به دلیل عوارض جانبی با احتیاط مصرف می‌شوند.
• عمل جراحی: اگر توانایی یک اندام خاص برای عملکرد صحیح به دلیل وجود تومور مختل شود، ممکن است جراحی اندام‌ها ضروری باشد. به عنوان مثال، انسداد گردش مایع مغزی نخاعی (CSF) در داخل مغز (فشار خون داخل جمجمه‌ای) به دلیل یک تومور خوش خیم ممکن است نیاز به روش شانت (shunting) برای تخلیه مایع یا برداشتن تومور با جراحی داشته باشد.
• آمبولیزاسیون کلیه: در برخی موارد آنژیومیولیپوم به جراحی یا درمان آمبولیزاسیون نیاز دارد. قطع خون رسانی (آمبولیزاسیون شریانی) به تومورهای موجود در کلیه ممکن است برای کوچک کردن اندازه تومور مفید واقع شود. آمبولیزاسیون معمولاً با درمان با کورتیکو استروئیدها و برداشتن جراحی (رزکسیون) تومور که کلیه را نجات می‌دهد یا با تخریب (ابلیشن) تومور دنبال می شود. ضایعات کیستیک بزرگ کلیه‌ها نیز ممکن است نیاز به برداشتن فشار یا برداشتن جراحی داشته باشند.
• مهارکننده ‌های mTOR: در سال 2015، FDA استفاده از مهارکننده های mTOR را برای درمان عوارض ریوی مانند LAM در افراد مبتلا به توبروس اسکلروزیس تایید کرد. از آنجایی که LAM اغلب در زنان جوان در سنین باروری رخ می‌دهد، محققان حدس می‌زنند که هورمون‌های زنانه مانند استروژن در ایجاد این اختلال نقش دارند. در حالت کلی افرادی که از مهار کننده‌‌های mTOR برای از بین بردن تومورهای داخلی (مانند SEGA یا آنژیومیولیپوم) استفاده می‌‌کنند، احتمالا شاهد بهبود ضایعات پوستی خواهند بود. فرمول ‌های موضعی مهار کننده‌‌های mTOR در درمان آنژیوفیبروم‌‌های صورت امیدوار کننده بوده‌‌اند. افرادی که هیچ نشانه‌ای برای درمان با مهارکننده mTOR ندارند، ممکن است برای بهبود ظاهر ضایعات پوستی از جمله درم ابریژن، لیزر درمانی یا برداشتن جراحی (برش) ضایعه تحت عمل جراحی قرار گیرند.
• پیوند ریه: ممکن است برای برخی از افراد مبتلا به اختلال عملکرد ریه، اکسیژن درمانی تکمیلی ضروری باشد. در افراد مبتلا به بیماری شدید ریه که به درمان مقاوم هستند، ممکن است در نهایت پیوند ریه ضروری شود.

کلام آخر

از آنجایی که TSC یک بیماری بدون درمان و مادام العمر است، افراد مبتلا باید به طور منظم توسط پزشک تحت نظر باشند تا مطمئن شوند که بهترین درمان‌های ممکن را دریافت می‌کنند. با توجه به علائم مختلف TSC، مراقبت توسط یک پزشک با تجربه در زمینه این اختلال توصیه می‌شود. همه افراد مبتلا به توبر اسکلروزیس در معرض خطر شرایط تهدید کننده زندگی مانند تومورهای مغزی، ضایعات کلیوی یا LAM هستند و به همین دلیل نظارت مستمر توسط یک پزشک با تجربه با TSC مهم است. با مراقبت‌های پزشکی مناسب، اکثر افراد مبتلا به این اختلال می‌توانند امید به زندگی عادی و طبیعی را داشته باشند.

نویسنده و مترجم: دکتر سارا فرخی مشاور ژنتیک