هایپرپلازی مادرزادی آدرنال یا CAH (Congenital adrenal hyperplasia) گروهی از بیماری‌های اتوزومال مغلوب ارثی- ژنتیکی نادر است که در اثر کمبود یکی از آنزیم‌های مورد نیاز برای ساخت هورمون‌های خاص بدن به وجود می‌آید. بیماری هیپرپلازی آدرنال بر غدد آدرنال (غدد فوق کلیه) که واقع در بالای هر کلیه است تأثیر می‌گذارد. مجله پزشکی آزمایشگاه تخصصی ژنتیک سیتوژنوم در این مقاله در مورد علائم و نشانه‌های این ناهنجاری ژنتیکی برای شما می‌گوید.
غده آدرنال چیست؟
بیماری هایپرپلازی مادرزادی آدرنال بر غدد آدرنال یا همان غدد فوق کلیه تاثیر می‌گذارد. به طور معمول، غدد فوق کلیوی مسئول تولید 3 هورمون مختلف هستند:
- کورتیکو استروئیدها: که پاسخ بدن به بیماری، استرس یا آسیب را تنظیم می‌کند.
- مینرالو کورتیکوئیدها: که سطح نمک (سدیم و پتاسیم) و آب بدن را تنظیم می‌کنند.
- آندروژن‌ها: مانند تستوسترون که هورمون‌های جنسی مردانه مورد نیاز برای رشد و نمو در مردان و زنان هستند.
جهش ژنتیکی موجب کمبود یا عدم وجود آنزیم مخصوص می‌شود و به این ترتیب در اثر کمبود آنزیم بدن نمی‌تواند یک یا چند مورد از هورمون‌های ذکر شده در بالا را تولید کند. وقتی این اتفاق می‌افتد، بدن شاهد تولید بیش از حدِ نوع دیگری از پیش سازهای هورمونی برای جبران کمبود مواد اصلی می‌شود.
بیماری هیپرپلازی آدرنال چیست؟
بیماری هایپرپلازی مادرزادی آدرنال که اختصارا به آن CAH می‌گوییم، با نام مترادف سندروم آدرنوژنیتال (Adrenogenital syndrome) نیز شناخته می‌شود و در اثر آن غدد فوق کلیه به درستی عمل نمی‌کنند. اصطلاح هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) شامل گروهی از اختلالات ژنتیکی با الگوی توارث اتوزومال مغلوب (Autosomal recessive) است که هر کدام از انواع آن در اثر کمبود آنزیمی مخصوص رخ می‌دهند. این آنزیم‌ها در سنتز (تولید) هورمون کورتیزول (Cortisol)، آلدوسترون (Aldosterone) یا هر دو نقش دارند. کمبود 21-هیدروکسیلاز، ناشی از جهش یا حذف CYP21A، شایع ترین شکل بیماری هیپرپلازی آدرنال است که بیش از 90 درصد موارد ابتلا را تشکیل می‌دهد. تشخیص CAH به میزان تولید کورتیزول و یا آلدوسترون و همچنین افزایش بیش از حد غلظت هورمون‌های پیش ساز در بدن بستگی دارد.
بیماری های زیر شاخه هایپرپلازی مادرزادی
زیرشاخه‌های هایپرپلازی مادرزادی آدرنال عبارت هستند از:
- کمبود 11 بتا هیدروکسیلاز
- کمبود 17a- هیدروکسیلاز
- کمبود 21 هیدروکسیلاز
- کمبود 3-بتا هیدروکسی استروئید دهیدروژناز
- هیپرپلازی چربی آدرنال مادرزادی
- کمبود p450 اکسیدوردوکتاز
اگر به دنبال بررسی علل بروز هایپرپلازی آدرنال هستید روی لینک زیر کلیک کنید:
هایپرپلازی آدرنال چند نوع دارد؟
در افرادی که بیماری هایپرپلازی مادرزادی آدرنال دارند، یک تغییر ژنی (جهش یا همان موتاسیون) منجر به کمبود یکی از آنزیم‌های مورد نیاز برای ساخت هورمون‌های سه گانه فوق کلیه می‌شود. به طور کلی در اثر این جهش‌ها، دو نوع اصلی هیپرپلازی مادرزادی آدرنال محتمل خواهد بود که عبارت هستند از:
- نوع کلاسیک CAH: این شکل از بیماری نادرتر است و علائم بالینی شدیدتری ایجاد می‌کند و معمولاً در بدو تولد یا در اوایل دوران نوزادی تشخیص داده می‌شود.
- CAH غیر کلاسیک: این فرم از هایپرپلازی خفیف‌تر و شایع‌تر است و ممکن است تا دوران کودکی (بعد از 6 ماهگی) یا حتی اوایل بزرگسالی شناسایی نشود. اگرچه هیچ درمان قطعی و کاملی برای آن وجود ندارد، اما با برنامه ریزی درمانی مناسب اکثر افرادی که CAH دارند می‌توانند طول عمر و زندگی کاملی داشته باشند.
علائم و نشانه‌های هیپرپلازی مادرزادی آدرنال
بسته به اینکه کدام ژن تحت تاثیر جهش (Mutation) قرار گرفته و تا چه اندازه سطح آنزیم کاهش یافته، فنوتیپ بالینی (علائم و نشانه‌ها) هایپرپلازی مادرزادی آدرنال متفاوت خواهد بود. اگرچه کروموزوم های جنسی مبتلایان مطابق با جنسیتشان است، با این حال اگر آزمایش کروموزومی در این م.رد انجام نشود جنسیت نوزاد مبتلا به CAH اغلب در ابتدای تولد به دلیل ابهام در ناحیه تناسلی نامشخص می‌ماند. به طور کلی عدم تعادل هورمون‌هایی که بدن برای عملکرد به آن‌ها نیاز دارد (مانند کم بودن کورتیزول، آلدوسترون بسیار کم، افزایش میزان آندروژن یا ترکیبی از این عدم تعادل‌ها) مورد انتظار است. علائم این بیماری را می‌توان به دو دسته بزرگ تقسیم کرد: دسته اول بر اساس نوع کلاسیک یا غیر کلاسیک و دسته دوم بر اساس جنسیت مبتلایان. در ادامه باتوجه به این دسته بندی ها، علائم را طبقه بندی کرده‌ایم:
دسته اول: علائم هایپرپلازی کلاسیک و غیر کلاسیک
الف) CAH کلاسیک
- در بسیاری از موارد نوزادان دختر مبتلا به تایپ کلاسیک در بدو تولد تشخیص داده می‌شوند، زیرا آن‌ها دارای اندام تناسلی مبهم هستند (ارگان‌های جنسی خارجی شبیه اندام تناسلی مردان دارند). اندام تناسلی نوزادان دختر ممکن است ظاهر غیر طبیعی داشته باشد، مثلا ممکن است کلیتوریسشان بزرگ باشد (طوریکه ممکن است شبیه آلت تناسلی مردان شود) گاهی نیز لابیای آن ها نیمه بسته و شبیه کیسه بیضه خواهد بود. مجرای خروجی ادرار و واژن ممکن است به جای داشتن دو دهانه مجزا، تنها یک دهانه داشته باشد؛ با این حال معمولاً اندام‌های داخلیشان مانند رحم، لوله‌های فالوپ و تخمدان‌ها به طور معمول رشد می‌کنند.
- نوزادان پسر معمولاً اندام تناسلی با ظاهری معمولی دارند.
- CAH کلاسیک باعث می‌شود بدن مقدار ناکافی کورتیزول تولید کند. این می تواند باعث ایجاد مشکلاتی در حفظ فشار طبیعی خون، قند خون و سطوح انرژی شود و در هنگام استرس فیزیکی مانند بیماری مشکلاتی ایجاد کند.
- افراد مبتلا به CAH کلاسیک می‌توانند به طور جدی تحت تاثیر کمبود کورتیزول، آلدوسترون یا هر دو قرار بگیرند. این عارضه با نام بحران آدرنال شناخته می‌شود و می‌تواند تهدید کننده زندگی باشد.
- یک نوزاد پسر مبتلا به CAH کلاسیک معمولاً در بدو تولد طبیعی به نظر می‌رسد، اگرچه ممکن است آلت تناسلی او بزرگ شده باشد. پس از دوران نوزادی، پسران مبتلا به CAH کلاسیک به سرعت رشد می‌کنند و علائم بلوغ اولیه را نشان می‌دهند.
- اگر نوزادان مبتلا به CAH کلاسیک در بدو تولد تشخیص داده نشوند ممکن است به عوارضی همچون کاهش وزن، استفراغ، کم آبی بدن، اسهال، تغییرات در شیمی بدن، شوک، مشکلات قلبی و کما دچار شوند. CAH کلاسیکی که تشخیص داده نشود می‌تواند تهدید کننده زندگی باشد.
ب) CAH غیر کلاسیک
علائم و نشانه‌های هیپرپلازی غیر کلاسیک در مردان و زنان عبارت است از:
- مبتلایان اغلب هنگام تولد هیچ علامتی از CAH غیرکلاسیک بروز نمی‌دهند و حتی برخی از آن ها هرگز علائمی نشان نخواهند داد زیرا ممکن است این عارضه در غربالگری معمول خون نوزادان مشخص نشود. با این حال موارد زیر ممکن است در مبتلایان دیده شود:
- کمبود احتمالی هورمون کورتیزول
- رشد اولیه و زودرس موهای زیر بغل و ناحیه شرمگاهی
- آکنه زودرس یا شدید
- ناباروری یا کاهش قدرت باروری
- افزایش ویژگی های مردانه مانند رویش موهای صورت و بم شدن صدا
- عدم بروز دوره پریودی یا نامنظم بودن آن
CAH غیر کلاسیک یک بیماری شایع‌تر با علائم خفیف‌تر نسبت به نوع کلاسیک است که طی آن هنوز مقداری از فعالیت آنزیم 21 هیدروکسیلاز استروئید آدرنال در بدن باقی مانده است. این نوع معمولاً در اواخر کودکی یا بزرگسالی تشخیص داده می‌شود و همچنین موجب “هدر رفتن نمک” بدن نمی‌شود. دیگر علائم CAH غیرکلاسیک شامل بلوغ زودرس در کودکان و دوره های قاعدگی نامنظم، بروز جوش و یا رشد موهای ناخواسته در زنان است.
دسته بندی دوم: علائم هایپرپلازی بر اساس جنسیت بیماران
الف) تظاهرات بالینی در زنان
- زنان مبتلا به هایپرپلازی مادرزادی آدرنال شدید به دلیل کمبود آنزیم 21-هیدروکسیلاز، 11-بتا هیدروکسیلاز، یا 3-بتا هیدروکسی استروئید دهیدروژناز دارای اندام تناسلی مبهم در بدو تولد هستند (هیپرپلازی آدرنال ویریل کننده کلاسیک). ناهنجاری‌های تناسلی از ادغام کامل چین‌های لابیوسکروتوم و مجرای ادراری فالیک تا کلیتورومگالی، ادغام جزئی چین های لابیوسکروتوم یا هر دو متغیر است.
- زنان مبتلا به کمبود خفیف آنزیم 21 هیدروکسیلاز بعداً در دوران کودکی به دلیل رویش زودرس موهای ناحیه تناسلی، کلیتورومگالی یا هر دو که اغلب با رشد سریع و بلوغ اسکلتی همراه است (هیپرپلازی ساده آدرنال ویریل کننده) شناسایی می‌شوند.
- خانم‌هایی که با کمبود خفیف تر فعالیت آنزیمی ۲۱ هیدروکسیلاز یا ۳ بتا هیدروکسی استروئید دهیدروژناز مواجه هستند ممکن است در نوجوانی یا بزرگسالی به الیگومنوره (اختلال در قاعدگی)، هیرسوتیسم (پُر مویی) و یا ناباروری (هیپرپلازی غیرکلاسیک آدرنال) مبتلا شوند.
- زنان مبتلا به کمبود آنزیم 17 هیدروکسیلاز در بدو تولد ظاهراً زن به نظر می‌رسند، اما در نوجوانی سینه‌‌هایشان رشد نمی‌کند یا قاعدگی برایشان اتفاق نمی‌افتد و همچنین آن‌ها ممکن است مبتلا به فشار خون بالا شوند.
ب) تظاهرات بالینی در مردان
- مردانی که کمبود آنزیم 21 هیدروکسیلاز دارند، اندام تناسلی طبیعی دارند
- اگر نقص شدید باشد و منجر به هدر رفتن نمک های سدیمی و پتاسیمی از بدن شود، نوزادان پسر در 1 الی 4 هفتگی با ناتوانی در رشد، استفراغ مکرر، کم آبی بدن، افت فشار خون، هیپوناترمی، هیپرکالمی و شوک (هیپرپلازی کلاسیک آدرنال هدر دهنده نمک) مواجه شده و باید به پزشک مراجعه کنند.
- مردانی که کمبود شدید آنزیم 21 هیدروکسیلاز دارند بعداً در دوران کودکی با رشد اولیه و زودرس موهای ناحیه تناسلی، بزرگ شدن آلت تناسلی یا هر دو، همراه با رشد خطی سریع و پیشرفت بلوغ اسکلتی (هیپرپلازی ساده ویریل کننده آدرنال) مواجه می‌شوند.
- مردان مبتلا به کمبود تنظیمی حاد استروئیدی (StAR)، کمبود کلاسیک آنزیم 3-بتا هیدروکسی استروئید دهیدروژناز، یا کمبود 17-هیدروکسیلاز، عموماً اندام تناسلی مبهم یا اندام تناسلی زنانه دارند. آن‌ها ممکن است در قالب یک دختر بزرگ شوند و بعداً در زندگی به دلیل ابتلا به فشار خون بالا به پزشک مراجعه کنند.
جمع بندی پایانی
هایپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) یک بیماری ژنتیکی ارث پذیر با توارث اتوزوم مغلوب است که در اثر کمبود یکی از آنزیم‌های مورد نیاز برای ساخت هورمون‌های خاص ایجاد می‌شود. این بیماری به دو نوع کلاسیک و غیر کلاسیک تقسیم می‌شود که نوع غیر کلاسیک خفیف‌تر است و ممکن است علائمی داشته باشد یا هیچ علامتی ایجاد نکند. اختلال مذکور می‌تواند باعث ایجاد علائم مختلفی مانند رشد غیر معمول دستگاه تناسلی در نوزادان دختر شود. اگرچه CAH قابل درمان نیست، اما بیماران در صورت دریافت مراقبت و درمان کافی می‌توانند به زندگی عادی ادامه دهند.
نویسنده و مترجم: دکتر سارا فرخی مشاور ژنتیک
