تشخیص و درمان هیپوفسفاتازی چگونه است؟

هیپوفسفاتازی (HPP) یک بیماری ذاتی متابولیکی با طیف گسترده ای از شدت علائم بالینی است که به دلیل جهش عملکردی در ژن کد کننده آلکالین فسفاتاز غیر اختصاصی بافت (TNSALP) ایجاد می شود. تا به امروز بیش از 400 جهش متمایز در ژن TNSALP (ALPL) در بیماران مبتلا به HPP شناسایی شده است که منجر به فنوتیپ های بالینی بسیار متغیر می شود. مجله پزشکی سیتوژنوم در این مقاله در مورد تشخیص و درمان هیپوفسفاتازی اطلاعات علمی و موثقی را در اختیار شما قرار می دهد.

تشخیص و درمان هیپوفسفاتازی چگونه انجام می شود؟

تشخیص و درمان هیپوفسفاتازی با شناسایی علائم و عوارض آن که با شرح حال دقیق بیمار شروع می شود، انجام می گیرد. علائم HPP با یک معاینه بالینی کامل آشکار می شود و توسط عکسبرداری با اشعه ایکس معمولی و تست های آزمایشگاهی مختلف از جمله مطالعات بیوشیمیایی پیگیری می شود. تشخیص HPP اغلب برای پزشکانی که با این اختلال آشنا هستند یا تجربه دارند آسان است با این حال، قابل درک است که اکثر پزشکان دانش کمی از HPP داشته باشند یا اصلاً اطلاعی ندارند در نتیجه، افراد و خانواده ‌های فرد مبتلا ممکن است با تاخیر ناامیدکننده ‌ای در تشخیص مواجه شوند. در حال حاضر تجزیه و تحلیل جهش ژنتیکی ژن ALPL در آزمایشگاه های ژنتیک همانند آزمایشگاه ژنتیک پزشکی سیتوژنوم تهران برای تشخیص سریع و دقیق HPP در دسترس است. در حالت کلی تشخیص هیپوفسفاتازی می تواند به نحو زیر باشد:

• آزمایش خون برای بررسی آلکالین فسفاتاز: گاهی اوقات وقتی افراد برای اولین بار آزمایش خون معمولی که شامل سنجش آلکالین فسفاتاز (ALP) نیز می شود را انجام می دهد، به HPP مشکوک خواهد شد. در غیر این صورت، علائم و نشانه‌ ها معمولاً منجر به انجام آزمایش‌ های روتین می ‌شوند و سطح پایین ALP تشخیص داده می‌ شود. افراد مبتلا به HPP فعالیت آلکالین فسفاتاز (ALP) کمی دارند اما این کاهش روش تشخیصی نیست زیرا شرایط مختلف دیگری می توانند علت آن باشند. علاوه بر این، برخی از افرادی که ناقل ژنتیکی HPP هستند اما هیچ علامتی ندارند، ممکن است سطح ALP خون پایینی داشته باشند. نکته مهم این است که فعالیت ALP به سن افراد بستگی دارد، به طوری که کودکان سالم معمولا سطح ALP بالاتری نسبت به بزرگسالان سالم دارند. اگر آزمایشگاهی که آزمایش را انجام می دهد فقط محدوده طبیعی را برای بزرگسالان در نظر بگیرد، تشخیص HPP در یک کودک ممکن است نادیده گرفته شود زیرا فعالیت ALP او به اشتباه “طبیعی” در نظر گرفته می شود.
• اندازه گیری اندکس PLP: تشخیص HPP را می توان با اندازه گیری سطح خونی فرمی از ویتامین B6 به نام پیریدوکسال 5ʹ-فسفات (که به اختصار به آن PLP می گوییم) انجام داد، با این حال این تست در هر آزمایشگاهی انجام نمی شود. افراد مبتلا به هیپوفسفاتازی سطح بالایی از PLP دارند زیرا این ماده معمولاً توسط TNSALP (که در افراد مبتلا دچار نقص است) تجزیه می شود. جالب است بدانید که PLP حتی در اشکال خفیف هیپوفسفاتازی نیز افزایش می یابد. برخی از ناقلین این بیماری نیز ممکن است PLP بالایی داشته باشند.
• آزمایش خون و ادرار برای PEA: خون و ادرار را می توان برای افزایش مقادیر فسفواتانول آمین (PEA) آزمایش کرد. PEA ماده شیمیایی دیگری است که به طور معمول توسط TNSALP تجزیه می شود، با این حال برخی از افراد مبتلا به HPP سطح PEA طبیعی دارند و افزایش PEA می تواند در سایر بیماری های متابولیکی مربوط به استخوان رخ دهد. انجام غربالگری برای PLP بالا بر غربالگری PEA بالا ترجیح داده می شود زیرا حساس تر، دقیق تر و کم هزینه تر است.
• آزمایش ژنتیک: آزمایش ژنتیک مولکولی می ‌تواند ما را به تشخیص دقیق و نهایی از وجود یا عدم وجود بیماری هیپوفسفاتازی برساند، زیرا می ‌تواند جهش‌ هایی را که در ژن ALPL رخ داده و عامل ایجاد کننده HPP است را شناسایی کند. اما این آزمایش فقط در آزمایشگاه‌ های ژنتیک پزشکی مجهز در دسترس است و همچنین می تواند گران باشد. خوب است بدانید که انجام این تست اغلب برای تشخیص HPP ضروری نیست.
• عکسبرداری و رادیوگرافی پزشکی: دیگر راه تشخیص هیپوفسفاتازی در کنار تکنیک های بالا، انجام عکسبرداری و رادیوگرافی است. در این تست ها، استخوان هایپومینرالیزه شدید در بیماران مبتلا به اشکال پری ناتال و نوزادی این بیماری دیده می شود. افراد مبتلا به HPP دوران کودکی تغییرات متافیزال راشیتیسم را نشان می دهند که از صفحه رشد به سمت متافیز گسترش می یابد. در بزرگسالان، شکستگی‌ های متاتارس، شکستگی‌ های کاذب در استخوان ران و بیماری رسوب پیروفسفات کلسیم معمولاً دیده می‌ شود. همچنین با استفاده از عکسبرداری با اشعه ایکس از دندان، حفره های پالپ بزرگ شده را می توان در دندان ها مشاهده کرد.
• نمونه برداری از استخوان: بیوپسی استخوان تاج ایلیاک (Iliac crest) از بیماران مبتلا به اشکال شدیدتر HPP در دوران کودکی و بزرگسالان عموماً نشان دهنده وجود استئومالاسی، با مناطقی از استئویید غیر معدنی و عدم جذب تتراسایکلین است. با این حال یافته های استئومالاسی می تواند با شواهدی از استوئید در برخی از سطوح همراه باشد، اما معدنی شدن نسبتاً طبیعی در سایر سطوح استخوانی دیده خواهد شد. همچنین حجم استخوان کورتیکال و ترابکولار در فرم بالغ HPP طبیعی است.

علت هیپوفسفاتازی چیست و چرا به آن مبتلا می شویم؟

آیا درمان هیپوفسفاتازی امکانپذیر است؟

تشخیص و درمان هیپوفسفاتازی معمولا کار آسانی است و اگر به موقع به تشخیص برسیم، درمان ها موثرتر خواهند بود. در سال 2015، سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) درمان با آسفوتاز آلفا (Strensiq) را به عنوان اولین درمان پزشکی برای HPP پری ناتال، نوزادی و کودکی (نوجوانی) تایید کرد. بیماران در هر سنی با شروع HPP واجد شرایط استفاده از این درمان جایگزینی TNSALP با تمرکز بر استخوان ها هستند که بصورت تزریق زیر جلدی انجام می شود. با این حال درمان های حمایتی برای HPP به سمت کنترل علائم و عوارض خاص هدایت می شود. درمان ممکن است به تیمی از متخصصان شامل پزشکان اطفال، جراحان ارتوپد، متخصصان مدیریت درد و سایر متخصصان مراقبت های بهداشتی نیاز داشته باشد. این درمان ها به شکل زیر خواهند بود:

• داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) ممکن است به درد استخوان و مفاصل کمک کنند. NSAID ها برای استفاده به احتیاط و نظارت نیاز دارند به ویژه اگر بیش از حد و در صورت استفاده طولانی مدت تجویز شوند (زیرا می توانند به معده و کلیه ها آسیب برسانند).
• اگر کرانیوسینوستوز باعث فشار داخل جمجمه شود، جراحی شانت یا جمجمه ممکن است ضروری باشد.
• تجویز ویتامین B6 می تواند به کنترل تشنج های خاص در نوزادانی که به شدت مبتلا هستند کمک کند.
• کسانی که سطح کلسیم خونشان بالاست (هیپرکلسمی) ممکن است به محدودیت مصرف کلسیم در رژیم غذایی، هیدراتاسیون، دیورتیک های خاص و شاید تزریق کلسی تونین نیاز داشته باشند.
• توصیه می‌ شود مراقبت ‌های منظم دندان ‌پزشکی از اوایل کودکی شروع شود
• فیزیوتراپی و کاردرمانی ممکن است برای افراد مبتلا مفید باشد.
• بزرگسالان مبتلا به شکستگی های مکرر استخوان بلند ممکن است به میله (rodding) ارتوپدی نیاز داشته باشند که در آن یک میله فلزی در حفره مرکزی یک استخوان بلند برای افزایش ثبات و استحکام قرار می گیرد. وسایل پزشکی خاص مانند ارتزهای پا نیز ممکن است به شکستگی پا (متاتارس) کمک کند.
• بیماران باید از مصرف بیس فسفونات ها (Bisphosphonates)، دسته ای از داروهایی که برای درمان بیماری های استخوانی مانند پوکی استخوان استفاده می شود، اجتناب کنند. بیس فسفونات ها ممکن است HPP را بدتر کنند یا در افراد مبتلایی که هنوز شناسایی نشده اند مشکلاتی ایجاد کنند. نمونه هایی از داروهای حاوی این ماده عبارت هستند از: آلندرونات (alendronate)، ایباندرونات (ibandronate)، پامیدرونات (pamidronate)، ریزدرونات (risedronate) و زولندرونات (zolendronate).
• مشاوره ژنتیک ممکن است برای افراد مبتلا و خانواده های آن ها مفید باشد. برای کودکان مبتلا به HPP نیز حمایت روانی اجتماعی برای کل خانواده می تواند بسیار مفید باشد.

درمان های تحقیقاتی

گذشته از روش های معمول تشخیص و درمان هیپوفسفاتازی ، روش های نوینی در دست تحقیق هستند که نوید دهنده آینده روشنی از درمان این اختلال هستند. به عنوان مثال:

• انواع هورمون پاراتیروئید مانند تری‌پاراتید (teriparatide) به چندین بزرگسال مبتلا به HPP داده شده است که با شکستگی‌های استرسی متاتارس یا شکستگی‌های کاذب استخوان ران رو به رو بوده اند؛ این دارو منجر به بهبود شکستگی‌ ها می ‌شود (مصرف این دارو در کودکان مجاز نیست). تحقیقات بیشتری برای تعیین ایمنی و اثربخشی طولانی مدت تری پاراتید در درمان HPP ضروری است.
• پیوند سلول های مغز استخوان برای درمان HPP شدید استفاده شده است. یک بیمار همچنین قطعات استخوان و استئوبلاست های کشت داده شده از سلول های استخوان ساز را دریافت کرد و نتایج امیدبخشی را به نمایش گذاشته است.
• نتایج کوتاه مدت اولیه مثبتی بعد از استفاده از یک آنتی بادی ضد اسکلروستین برای درمان HPP گزارش شده است. اسکلروستین (Sclerostin) پروتئینی است که در سلول های استخوانی (که استئوسیت ها نامیده می شوند) یافت می شود؛ اسکلروستین به کاهش (تنظیم کردن) استئوبلاست ها کمک می کند.

نویسنده و مترجم: دکتر سارا فرخی مشاور ژنتیک