درمان سندروم اسلر وبر رندو امکانپذیر است؟

درمان سندروم اسلر وبر رندو

تلانژکتازی خونریزی دهنده ارثی (HHT) یک اختلال ژنتیکی ارثی است که بر رگ های خونی تأثیر می گذارد؛ این بیماری همچنین با نام سندروم اسلر وبر رندو (Osler- Weber- Rendu) شناخته می شود. افراد مبتلا به HHT دارای برخی از رگ های خونی هستند که به درستی رشد نکرده اند و گاهی اوقات باعث خونریزی می شوند که به عنوان ناهنجاری های شریانی وریدی (AVMs) شناخته می شود. تا به امروز راهکارهایی برای درمان سندروم اسلر وبر رندو معرفی شده است که هرکدام به طور اختصاصی بر روی از بین بردن علائم خاصی تمرکز دارند. با این حال هنوز هیچ کدام از این روش هایی که برای درمان تلانژکتازی هموراژیک ارثی معرفی شده اند نتوانسته اند به صورت کامل و ریشه ای این اختلال را در بدن از بین ببرند. برای اینکه بیشتر در مورد راهکارهای درمانی و تشخیص سندروم اسلر وبر رندو بدانید با سیتوژنوم همراه باشید.

تشخیص سندروم اسلر وبر رندو چگونه انجام می شود؟

تشخیص سندروم اسلر وبر رندو بر اساس شرح حال دقیق بیمار و خانواده او، معاینه بالینی کامل و مطالعات تصویربرداری برای شناسایی یافته های مشخصه در اندام ها انجام می شود (هرچند ممکن است برخی از علائم در کودکان یا بزرگسالان جوان آشکار نباشد). یک گروه بین المللی از کارشناسان در زمینه تلانژکتازی خونریزی دهنده ارثی معیارهای تشخیصی را برای HHT ارائه کردند که عبارت هستند از: خونریزی های خودبخودی مکرر بینی، وجود تلانژکتازهای متعدد در مکان های مشخص، وجود تلانژکتازهای داخلی (احشایی) یا AVM و سابقه خانوادگی HHT ثابت شده. اگر حداقل سه مورد از چهار معیار وجود داشته باشد، تشخیص قطعی خواهد بود. به جز این موارد راهکارهای تشخیصی زیر برای این سندروم در دسترس هستند:

  • آزمایش ژنتیک مولکولی: آزمایش ژنتیک مولکولی برای تعیین وجود جهش در ژن‌ های ENG، ACVRL1، SMAD4، RASA1 یا BMPR9 در آزمایشگاه های ژنتیک پزشکی معتبر مانند آزمایشگاه سیتوژنوم در دسترس است. این آزمایش به ویژه برای والدین مبتلایی که جهش آن ها شناخته شده است و قصد فرزند آوری دارند مهم است، زیرا هریک از فرزندان آن ها 50٪ شانس دارند جهش مربوط به HHT را به ارث ببرند اما ممکن است برای نشان دادن علائم بسیار جوان باشند. غربالگری و درمان مناسب در صورت لزوم، می ‌تواند زودتر برای افرادی که دارای ژن غیرطبیعی هستند آغاز شود. در حالت کلی آزمایش ژنتیک، جهش مرتبط را با دقتی حدود 90٪ در افرادی که معیارهای بالینی برای HHT قطعی را دارند، شناسایی می کند.
  • تست و کار بالینی بزرگسالان: پس از تشخیص HHT از طریق ارزیابی بالینی، سابقه خانوادگی دقیق و یا آزمایش ژنتیکی، فرد مبتلا به HHT باید غربالگری هایی را برای بررسی AVM های بدون علامت و درمان مشکلات موجود انجام دهد. علائم فعلی شناسایی شده و شدت آن برای یافتن و انتخاب بهترین روش درمانی ممکن (مثلاً خونریزی بینی) ارزیابی خواهد شد. آزمایشات غربالگری استاندارد برای بزرگسالان شامل آزمایش خون (برای بررسی کم خونی ناشی از فقر آهن)، MRI مغز با گادولینیوم (برای جستجوی AVM مغزی)، اکوکاردیوگرافی کنتراست (برای بررسی PAVM) و تصویربرداری کبد (سونوگرافی، MRI یا CT با کنتراست برای جستجوی AVM کبد) می باشد.
  • تست و کار بالینی اطفال: بیماران کم سن و سال باید MRI مغز با گادولینیوم انجام دهند و همچنین از نظر AVM ریه غربالگری شوند، اما انتخاب روش بهینه برای آن ها هنوز مورد بحث است. برخی از مراکز از اکوکاردیوگرافی حاجب و برخی دیگر از پالس اکسیمتری استفاده می کنند. اگر اکوکاردیوگرافی حاجب بیش از شنت خفیف راست به چپ را نشان دهد، سی تی اسکن قفسه سینه با یا بدون کنتراست معمولاً قدم بعدی برای جستجوی AVM ریوی است. اگر مغز کودک ناهنجاری عروقی نداشته باشد، تصویربرداری باید حداقل یک بار دیگر در اواخر نوجوانی تکرار شود. اگر مغز در اواخر نوجوانی تحت تأثیر قرار نگیرد، نیازی به غربالگری مجدد نیست. در نهایت، بیماران برای سیستم های مختلف تحت تاثیر HHT (ریه ها، کبد، دستگاه گوارش، مغز) به متخصصان این اندام ها ارجاع داده می شوند. این متخصصان برای تعیین درمان های مناسب یا دفعات غربالگری اضافی برای AVM با بیمار مشورت خواهند کرد.
  • اکوکاردیوگرام مطالعه حباب (Bubble study): برای بررسی هرگونه جریان خون غیرطبیعی ناشی از AVM در ریه، پزشک ممکن است اکوکاردیوگرام خاصی به نام مطالعه حباب را توصیه کند.
  • توموگرافی کامپیوتری (CT) اسکن: اگر یک مطالعه حباب‌ مشخصه ‌ای را نشان دهد که شبیه AVM ریه باشد پزشک ممکن است برای تأیید تشخیص و ارزیابی اینکه آیا به جراحی نیاز دارید یا خیر، سی ‌تی اسکن ریه را درخواست می کند.

سندروم اسلر وبر رندو چیست؟

درمان سندروم اسلر وبر رندو امکانپذیر است؟

همانطور که گفته شد هیچ راه قطعی برای درمان تلانژکتازی هموراژیک ارثی وجود ندارد اما علائم ناشی از آن را می توان کنترل کرد. در حالت کلی تمرکز درمان HHT بر روی علائم خاص موجود در هر فرد و همچنین نظارت بر AVM های تشخیص داده نشده می باشد. این درمان ها عبارت هستند از:

الف) دارو درمانی:

داروهایی که به کاهش خونریزی مرتبط با HHT کمک می کنند را می توان به سه دسته کلی تقسیم کرد:

  • داروهای هورمونی: از بین این داروها، داروهای حاوی استروژن می توانند مفید باشند اما عوارض جانبی در صورت مصرف دوزهای بالای وجود خواهد داشت. آنتی استروژن هایی مانند تاموکسیفن (Soltamox) و رالوکسیفن (Evista) نیز برای کنترل علائم HHT استفاده شده است.
  • داروهایی که مانع رشد رگ های خونی می شوند: یکی از امیدوار کننده ‌ترین درمان‌ ها برای HHT، بواسیزوماب (آواستین یا Avastin) است که از طریق لوله‌ ای در ورید تزریق می ‌شود. داروهای دیگری که رشد عروق خونی را مسدود می کنند برای درمان HHT در حال مطالعه هستند. به عنوان مثال می توان به پازوپانیب (Votrient) و پومالیدومید (Pomalyst) اشاره کرد.
  • داروهایی که روند تجزیه لخته ها را کند می کنند: ترانکسامیک اسید (سیکلوکاپرون Cyklokapron، لیستدا یا Lysteda) می تواند به توقف خونریزی شدید در مواقع اضطراری کمک کند و اگر به طور منظم برای جلوگیری از خونریزی مصرف شود، ممکن است مفید باشد.
  • درمان فقر آهن: اگر در اثر خونریزی های مکرر دچار کم خونی فقر آهن شده باشید، پزشک ممکن است درمان‌ های جایگزین مانند تزریق داخل وریدی آهن را نیز پیشنهاد کند که معمولاً مؤثرتر از مصرف قرص‌ های آهن هستند.

ب) جراحی و روش های دیگر برای بینی

خونریزی شدید بینی یکی از شایع ترین علائم ناشی از تلانژکتازی خونریزی دهنده ارثی است. این خونریزی ها گاهی اوقات به صورت روزانه اتفاق می ‌افتند و می ‌توانند باعث از دست دادن خون زیادی شوند که بدن را کم‌ خون کرده و فرد را نیازمند به تزریق مکرر خون یا تزریق آهن می کند. اقداماتی برای کاهش دفعات و شدت خونریزی بینی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  1. فرسایش یا ابلیشن (Ablation): در این روش از انرژی لیزر یا جریان الکتریکی با فرکانس بالا برای بستن عروق غیر طبیعی که باعث خونریزی بینی می شوند استفاده می شود. با این حال، این راهکار معمولا یک راه حل موقت است و خونریزی بینی در نهایت عود می کند.
  2. پیوند پوست: پزشک شما ممکن است پیوند پوست را از قسمت دیگری از بدن (معمولاً ران) برای پیوند در داخل بینی پیشنهاد دهد.
  3. بستن سوراخ های بینی با جراحی: اگر هیچ راه دیگری جواب نداد، اتصال فلپ های پوست داخل بینی برای بستن دائمی سوراخ های بینی اغلب موفقیت آمیز است. این روش تنها در موارد شدید و زمانی که سایر رویکردها شکست خورده باشند انجام می شود.

پ) جراحی و سایر روش های درمانی برای ریه ها، مغز و کبد

شایع ترین اندام هایی که تحت تأثیر بیماری اسلر وبر رندو قرار می گیرند ریه ها، مغز و کبد هستند. روش های درمان AVM در این اندام ها ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  1. آمبولیزاسیون: برای انجام این روش یک لوله بلند و باریک از طریق رگ های خونی به ناحیه تحت تاثیر وارد می شود، سپس یک پلاگین یا یک سیم پیچ فلزی برای جلوگیری از ورود خون به AVM مستقر می شود، که در نهایت موجب بهبودی می شود. آمبولیزاسیون اغلب برای AVM های ریه و مغز استفاده می شود.
  2. عمل جراحی برای برداشتن AVM: در برخی افراد، بهترین گزینه حذف AVM در ریه، مغز یا کبد “عمل جراحی” است. وجود AVM به ویژه در مغز، می تواند خطرات جراحی را افزایش دهد.
  3. رادیوتراپی استریوتاکتیک: این روش برای AVM ها در مغز استفاده می شود و پرتوهای تشعشعی را از جهات مختلف به کار می گیرد که همگی در AVM متقاطع می شوند تا آن را از بین ببرند.
  4. پیوند کبد: به ندرت، درمان AVMs در کبد پیوند کبد است.

سایر راهکارهای درمانی شایع تلانژکتازی خونریزی دهنده ارثی

از دیگر راهکارهای موجود برای درمان سندروم اسلر وبر رندو می توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • همه بیماران مبتلا به خونریزی بینی باید از نوعی روغن کاری بینی برای جلوگیری از خونریزی بینی مانند وازلین، اسپری سالین یا سایر محصولات استفاده کنند. این افراد باید از ضربه زدن به بینی مانند دمیدن شدید (یا فین کردن) و انگشت کردن داخل بینی اجتناب کنند. اگر این اقدامات محافظه کارانه کافی نباشد باید اسید ترانگزامیک خوراکی (oral tranexamic acid) یا ابلیشن جراحی با استفاده از لیزر، کوتر دوقطبی، کوبلاسیون یا اسکلروتراپی در نظر گرفته شود. ابلیشن جراحی بهتر است توسط یک متخصص (راینولوژیست) با تجربه HHT انجام شود و معمولاً بیش از 90٪ مؤثر است اما معمولاً پس از 3 تا 12 ماه از مزایای آن کاسته می شود.
  • بیماران مبتلا به PAVM (حتی کوچک) باید قبل از انجام اقدامات دندانپزشکی خط لثه و جراحی ‌های بالقوه غیر استریل مانند جراحی رکتوم، داروهایی برای حفظ بهداشت دهان و دندان و داروهای آنتی بیوتیکی دریافت کنند.
  • به دلیل خطر عوارض جانبی، درمان AVM های موثر بر کبد معمولاً تنها در صورتی انجام می شوند که فردی نارسایی علامت دار کبدی یا نارسایی قلبی با خروجی بالا داشته باشد. خط اول درمان نارسایی قلبی شامل دیورتیک ها و جبران کم خونی و فیبریلاسیون دهلیزی در صورت وجود است. برای موارد مقاوم، پیوند کبد یا بواسیزوماب داخل وریدی ممکن است در نظر گرفته شود، اگرچه انتخاب بهینه در حال حاضر بحث برانگیز است.
  • برای بیماران مبتلا به AVM های خونریزی دهنده دستگاه گوارش (به ویژه اگر با کم خونی همراه باشد) آندوسکوپی با کوتر معمولاً اولین درمان است، اگرچه باید به میزان کم استفاده شود. برای خونریزی و یا کم خونی مداوم، ترانکسامیک اسید یا عوامل ضد رگ زایی مانند بواسیزوماب داخل وریدی باید در نظر گرفته شود.

درمان های تحقیقاتی در آینده

پزشکان و محققان همچنان درصدد یافتن راهکارهای موثر برای درمان سندروم اسلر وبر رندو هستند. این درمان ها عبارت هستند از:

  • بواسیزوماب داخل وریدی (Intravenous bevacizumab) یک داروی ضد رگ زایی است که می تواند به صورت متناوب برای کاهش خونریزی بینی و کم خونی و شاید هم خونریزی دستگاه گوارش تجویز شود. بر اساس چندین کارآزمایی کنترل نشده بزرگ، تقریباً به 70 تا 80 درصد بیماران کمک می کند و توسط بیماران HHT نسبتاً خوب تحمل می شود، اگرچه عوارض جانبی جدی مانند لخته شدن خون می تواند در تعداد کمی از بیماران رخ دهد.
  • سایر عوامل ضد رگ زایی که تحت بررسی هستند عبارتند از: پازوپانیب خوراکی (oral pazopanib)، تالیدومید خوراکی (oral thalidomide)، پومالیدومید خوراکی (oral pomalidomide)، داکسی سایکلین خوراکی (oral doxycycline) و غیره.
  • درمان با استروژن و پروژسترون هر دو به تنهایی یا به صورت ترکیبی، به روشی کنترل نشده برای جلوگیری از خونریزی مکرر مرتبط با HHT انجام شده است. گزارش ‌های مربوط به اثربخشی این درمان ‌ها در ادبیات پزشکی متفاوت است و همچنین با عوارض احتمالی همچون لخته‌ شدن خون مرتبط است. تحقیقات بیشتری برای تعیین ایمنی و اثربخشی طولانی مدت این درمان ها برای HHT مورد نیاز است.

مترجم: سارا فرخی

Leave A Comment

*

code