تشخیص پاکونیشیا کانژنیتا

پاکونیشی کانژنیتا یک ژنودرماتوز نادر است که به دلیل ایجاد جهش در یکی از چهار ژن مسئول کراتین موجب بروز علائم پوستی در افراد مبتلا می شود. این بیماری با ناخن های دیستروفیک، ضخیم و کراتودرمی دردناک کف پلانتار مشخص می شود. مطالعات بزرگ اخیر مرکز ثبت بین المللی تحقیقات پاکیونیشیا کانژنیتا بر روی فنوتیپ- ژنوتیپ بیماران مبتلا اطلاعات واضح تری از  نحوه کنترل و درمان پاکونیشیا کانژنیتا ارائه کرده است که به کمک مبتلایان آمده. با این مقاله از سیتوژنوم همراه باشید تا بدانید چطور می توان به تشخیص پاکونیشیا کانژنیتا رسید و روش های مدیریت علائم آن چگونه هستند.

پاکیونیشیای مادرزادی چگونه تشخیص داده می شود؟

تشخیص پاکونیشیا کانژنیتا (Pachyonychia congenita) معمولاً بر اساس ظاهر بالینی آن می باشد. در حالت استاندارد تشخیص پاکونیشی کانژنیتا به صورت زیر است:

• معاینه بالینی: در قدم اول، پزشک به بررسی اعضای بدن فرد از جمله معاینه پوست و ناخن می پردازد.
• بررسی سابقه خانوادگی: متخصص ژنتیک طی مشاوره ژنتیک در مورد اعضای خانواده فرد مبتلا، سابقه پزشکی خود فرد و فامیل های نزدیک وی سوال می پرسد؛ زیرا بسیاری از موارد این بیماری ارثی هستند.
• آزمایش ژنتیک مولکولی: تست های ژنتیک مولکولی را می توان در آزمایشگاه های تخصصی ژنتیک برای تشخیص جهش در ژن های کراتین آسیب دیده انجام داد. یک مشاور ژنتیک می تواند راهنمایی کند که آیا این آزمایش در شهر یا کشور می تواند انجام بگیرد یا خیر. آزمایش ژنتیک با شناسایی جهش ژنی می‌تواند سایر بیماری ها با علائم مشابه را رد کند و تأیید کند که یک شخص به PC مبتلا است یا نه. یک آزمایش ژنتیکی همچنین ممکن است تصویر واضح تری از آنچه انتظار می رود ارائه دهد، زیرا علائم پاکونیشی مادرزادی بر اساس نوع جهش متفاوت است.
• تشخیص قبل از زایمان: آزمایشات قبل از تولد گاهی اوقات به مادران باردار پیشنهاد می شود؛ به خصوص زمانی که آن ها یا شریک زندگیشان تحت تاثیر پاکیونیشیای مادرزادی قرار گرفته باشند. تشخیص قبل از لانه گزینی جنین نیز قابل استفاده است.
• نمونه برداری بافتی (بیوپسی): بیوپسی پوست بافت های آسیب دیده فقط تغییرات غیر اختصاصی را نشان می دهد اما به عنوان یک راهکار تشخیصی برای پاکونیشی مادرزادی است.

روش تشخیص پاکونیشیا کانژنیتا چگونه است؟

قبل از اینکه آزمایش ژنتیک به طور دقیق و اختصاصی مورد استفاده قرار بگیرد، برخی از افراد که علائم مشابه از خود بروز می دهند را ممکن است اشتباهاً “مبتلا به پاکیونیشیای مادرزادی” اعلام کنند در صورتی که آن ها واقعا این اختلال را ندارند. توجه داشته باشید که جهش در سایر ژن‌ های کراتین می ‌تواند منجر به بیماری‌ های پوستی با علائم مشابه شود. بنابراین لازم است که تشخیص پاکونیشیا کانژنیتا بصورت افتراقی نیز انجام گیرد. سایر سندروم‌های ژنتیکی با ویژگی‌های مشابه این بیماری عبارت هستند از:

• سندرم کلوستون (Clouston syndrome)
• سندرم اولمستد (Olmsted syndrome)
• کف پلانتار کراتودرمی استریاتا (palmoplantar keratoderma striata)
• مالتی پلکس استئاتوسیستوما (Steatocystoma multiplex)
• کاندیدیازیس دهان (Oral candidiasis)
• سایر اختلالات ناخن مانند پسوریازیس ناخن (nail psoriasis) یا اونیکومیکوزیس (onychomycosis)

علائم پاکونیشی کانژنیتا کدام است؟

درمان پاکونیشی مادرزادی چیست؟

مانند بسیاری از ژنودرماتوزهای دیگر، هیچ راهکار قطعی برای درمان پاکونیشیا کانژنیتا در دنیا شناخته نشده است. درمان این بیماری عموماً در جهت بهبود علامت های آزاردهنده ای است که بیماران تجربه می کنند. به دلیل نادر بودن پاکیونیشیای مادرزادی، درمان ها عمدتاً مبتنی بر علائم و یافته های بالینی می باشد. به هرحال راهکارهای درمانی PC عبارت است از:

الف) مراقبت های پزشکی

• تصور می شود که کراتودرمی کف پلانتار (palmoplantar keratoderma) و درد مرتبط با آن یکی از ناتوان کننده ترین علامت های بیماری پاکونیشی مادرزادی است. فشار، وزن و وارد شدن ضربه عوامل مهمی در ایجاد کراتودرمی هستند و تلاش برای به حداقل رساندن آن ها بسیار مهم است. این هدف را می توان با کفش های مخصوص ساخته شده، ارتز، کفی ها و جوراب ها و دستکش های محافظ به دست آورد. برای بیماران مبتلا به درد شدید و شقاق، استفاده از وسایل کمکی مانند عصا یا ویلچر ممکن است برای مدیریت و التیام درد مفید یا حتی ضروری باشد.
• نازک کردن ضخامت ناخن‌ها و پینه‌ های کراتوتیک با ابزارهای مختلفی مانند سنگ پا، تخته سنباده، سوهان دستی و یا سوهان های مانیکور ممکن است مفید باشد. برخی از بیماران استفاده موفقیت آمیز از ابزارهای الکتریکی مانند سوهان برقی، صیقل دهنده و سنباده های مخصوص را برای کاهش ضخیم شدن ناخن ها گزارش کرده اند.
• نرم شدن ناخن ها و پینه ها را همچنین می توان با آب، مرطوب کننده ها (مانند اوره، پروپیلن گلیکول) و اسیدهای آلی ضعیف (مانند سالیسیلیک اسید، آلفا هیدروکسی اسید) به دست آورد.
• درمان هایپرهیدروزیس (عرق کردن بیش از حد) که یک ویژگی آزاردهنده و شایع پاکیونیشیای مادرزادی است، به نظر می رسد در کاهش تعداد تاول و درد مفید باشد که با داروهایی مانند کلرید آلومینیوم یا تزریق سم بوتولینوم (بوتاکس) در کف پا قابل دستیابی است.

ب) دارو درمانی

• درمان دارویی پاکونیشی کانژنیتای مادرزادی شامل تجویز رتینوئیدهای سیستمیک مانند ایزوترتینوئین (isotretinoin) و اترتینات (etretinate) است. رتینوئیدها ممکن است در کاهش کراتوز فولیکولی و کراتودرمی کف پلانتار موفق باشند اما اغلب باعث افزایش حساسیت و تاول می شوند. استفاده از آن ها به عنوان درمان طولانی مدت نیز به دلیل عوارض جانبی آن ها (همچون: تراتوژنیسیته، عوارض جانبی مخاطی، سمیت کبدی، چربی خون بالا و ناهنجاری های اسکلتی) محدود می شود.
• شواهد نشان می دهند که درمان با راپامایسین یا آنالوگ های راپامایسین (rapamycin) نیز ممکن است یک گزینه امیدوار کننده برای درمان باشد. مکانیسم اثر پیشنهادی آن: مهار انتخابی بیان یک کراتین القایی (K6a) در کراتینوسیت های انسانی است.
• سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) سیرولیموس (sirolimus) را به عنوان یک داروی کمیاب برای درمان پاکیونیشیای مادرزادی معرفی کرده است. گزارشات علمی پزشکی سال 2018 از پماد موضعی 1٪ سیرولیموس ترکیبی نشان دادند که این پماد درمانی ایمن و موثر برای کراتودرمی کف پا در بیمار است.
• بر اساس شواهد منابع معتبر، منبسیمواستاتین (rosuvastatin) و یک پیش ساز استاتین به نام کمپکتین (compactin) رونویسی ژن KRT6A را کاهش می دهد که درمان با استاتین را به عنوان یک راهکار با ارزش برای بررسی پیشنهاد می کند. یک گزارش موردی در سال 2018 از درمان موفقیت آمیز با روزوواستاتین در یک بیمار کودک با جهش KRT6A نشان می دهد که ممکن است یک گزینه امیدوارکننده در آینده به حساب بیاید.
• یک رویکرد نوآورانه و جدید برای درمان پاکونیشیا کانژنیتا در یک کارآزمایی فاز 1B شامل یک RNA با تداخل کوتاه (siRNA) که به طور خاص mRNA کراتین 6a (K6a) N171k جهش یافته را هدف قرار می ‌دهد، مورد بررسی قرار گرفت. این مطالعه یک کارآزمایی آینده ‌نگر و کنترل ‌شده روی یک بیمار بود که در آن پلاک ‌های پلانتار هیپرکراتوزیک بیمار مبتلا به جهش N171k با محلول حاوی siRNA به وی تزریق شد. نتیجه نهایی، رگرسیون کالوس را در مقایسه با پلاک ‌های تزریق شده با کنترل وسیله نقلیه نشان داد.
• هیچ روش موثری برای درمان لکوکراتوز دهانی در دسترس نیست با این حال حفظ بهداشت خوب دندان همیشه توصیه می شود. برخی از بیماران گزارش می دهند که مسواک زدن زبان آن ها اثرات مفیدی در کاهش لکوپلاکیا دارد.
• به دلیل ناراحتی هایی که در اثر کراتودرمی برای بیمار به وجود می آید، مدیریت درد به یک مداخله مهم تبدیل می شود. علاوه بر اقداماتی مانند کاهش تحمل وزن و درمان هایپرهیدروزیس، ممکن است به داروهای مسکن نیز نیاز باشد. مسکن های غیر مخدر (به ویژه داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی) اغلب در ابتدا آزمایش می شوند و ممکن است کافی باشند، اما گاهی اوقات مسکن های مخدر نیز برای کنترل درد مورد نیاز هستند. جالب توجه است، شواهد نشان می دهند که بخش قابل توجهی از درد تجربه شده توسط بیماران مبتلا به پاکونیشیای مادرزادی ممکن است ماهیت نوروپاتیک داشته باشد و بنابراین داروهای ضد درد نوروپاتیک را تضمین می کند.
• بی حس کننده های موضعی برای تاول ها و شقاق های دردناک نیز برای برخی بیماران مفید گزارش شده است.
• حمام کردن و شستشوی مداوم ناخن های دست و پاها در محلول های سفید کننده ملایم می تواند به جلوگیری از عفونت کمک کند. البته شما نباید بدون مشورت با پزشک خود از این درمان استفاده کنید.
• آنتی بیوتیک های خوراکی یا داروهای ضد قارچ در صورت ایجاد عفونت ممکن است لازم باشند.
• گاهی عمل جراحی برای برداشتن ناخن ‌های دردسرساز ممکن است مفید باشد.
• کیست ها ممکن است نیاز به تخلیه یا برداشتن جراحی داشته باشند. در صورت عفونی شدن کیست ها، پزشک ممکن است آنتی بیوتیک تجویز کند؛ این پاک کننده های ضد عفونی کننده به جلوگیری از شعله ور شدن کمک می نمایند.

نکات مهم در مورد عوارض درمانی

نظافت منظم پاها یکی از روش های اصلی درمان است. مهم است که خیلی تهاجمی کوتاه نکنید، زیرا نازک شدن بیش از حد پینه ها می تواند درد را افزایش دهد. برعکس، کوتاه کردن منظم، در صورت نیاز، مهم است زیرا پینه های بیش از حد ضخیم نیز می توانند درد را افزایش دهند.

سایش فیزیکی، مانند جدا کردن یا برش دادن نواحی پینه‌دار، رایج‌ترین روش است. خیساندن پوست قبل از سایش برای برخی افراد مفید است. در حالی که بسیاری از افراد خود پینه های خود را ترمیم یا جدا می کنند، برخی دیگر به یک متخصص پا مراجعه می کنند، یک متخصص پزشکی که در مراقبت از پاها تخصص دارد.

رتینوئیدهای خوراکی که مربوط به ویتامین A هستند، می توانند پینه ها را نازک کنند، اما ممکن است درد را کاهش ندهند و در برخی موارد باعث افزایش آن می شوند. اگر پزشک این موارد را تجویز کند، دوز و مدت درمان را به دقت بررسی می کند.

چه کسی پاکونیشی مادرزادی را درمان می کند؟

متخصصان پوست، که در زمینه اختلالات پوستی تخصص دارند، معمولا مسئول درمان پاکونیشیا کانژنیتا هستند. سایر متخصصان مراقبت های بهداشتی که ممکن است در مراقبت شما نقش داشته باشند عبارت اند از:

• متخصصین ژنتیک بالینی که کودکان و بزرگسالان مبتلا به اختلالات ژنتیکی را تشخیص داده و درمان می کنند.
• متخصصان بهداشت روان که می توانند به شما کمک کنند تا با مشکلاتی در خانه و محل کار که ممکن است در نتیجه ابتلا به این اختلال باشد، کنار بیایید.
• متخصصین پا که از پاها و ساق پا مراقبت می کنند.
• پزشکان مراقبت های اولیه مانند پزشک عمومی، متخصص داخلی و متخصص اطفال

نویسنده و مترجم: دکتر سارا فرخی مشاور ژنتیک